トップページ加入案内仮お申し込みフォーム  
 
 テレビ・インターネット・IP電話仮申込フォーム(新規・追加用)
 ※変更のお客様は変更用フォームへ
 
注意事項:この申込は「仮申込み」です。申込内容を確認後弊社よりご連絡差し上げます。

 現在の加入状況
  加入中(下のチェックもお願いいたします)  未加入
  テレビ インターネット


 今回のお申し込み内容
  テレビ        インターネット 
  WiMAX       IP電話


 氏名:    *必須
 ふりがな:   
 ご住所:   ご住所は次の画面で入力します。

 建物形態: 戸建て   アパート/マンション/集合住宅等

 日中ご連絡のつく電話番号:  * 必須(半角)
(お申し込み内容の確認等を行う場合がありますので、携帯等日中連絡可能な番号をご記入ください)
 メールアドレス:   *必須(半角)

 その他ご要望など:訪問希望日や具体的な質問等ございましたらご記入ください。


入力が終わったら下記の項目を確認後、確認ボタンを押してご住所入力画面へとジャンプします。

 
入力が終わったら『次へ』のボタンを押して送信して下さい。
Powered by CGI RESCUE®